目前,中国肺癌接近发达国家水平,肺癌发病的增加与人口老龄化、城市工业化、农村城市化、环境污染化以及生活方式不良化有关。肺癌多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60~79岁之间。在临床工作中,我们也接触到越来越多的70岁以上,甚至80岁以上的肺癌患者,那这部分患者因为高龄,就没有治疗机会了吗?具体问题要具体分析。要治疗,我们要先弄明白患者得的是什么病,然后看最适合他的治疗是什么?肺癌按照病理分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。两类疾病的治疗策略截然不同。小细胞肺癌是以全身化疗为主的综合治疗,一线化疗的有效率能高达70-80%。大部分患者都可能会出现肿瘤的明显缩小以及症状的明显改善。这时候,患者即使75岁以上,他/她的身体状况尚可的情况下(患者的不适主要是由肿瘤造成的且没有严重的合并症),我们建议积极地化疗。而且,现在化疗辅助药物也日渐增多,能极大地减轻患者不良反应。值得注意的是,一部分老年患者的肿瘤性质相对惰性,反复的一线化疗可能长期有效(2-3年),也就能明显延长患者的生存时间。综合评价利弊,结果显而易见。那么高龄的非小细胞肺癌患者就不化疗了吗?目前腺癌的发病率高于鳞癌,而且腺癌中,约一半的患者是靶向药物的优势人群,靶向药物治疗就能使患者高质量的长期生存。但是在出现耐药后,或者没有靶点的腺癌以及鳞癌患者则需要进行全身化疗。考虑患者高龄或功能状态,可以给予单药化疗。相对来说耐受性良好,可以长期维持。患者中有一位首医的老教师,7年前他79岁时,查出肺腺癌双肺转移,间断性进行泰素帝单药化疗,一直维持至今。幸运的是,化疗对他生活质量没有影响,肿瘤又长期对这种化疗药物敏感,化疗为他赢得了更多的时间来享受生活。目前肺癌治疗领域日新月异,即使出现治疗耐药,而出现的新治疗可能为他带来新的机会。在日常生活中,因为个人身体体质,营养状况以及精神状态的不同,我们知道同样年龄的两个人会有很大差别。79岁患者对化疗的耐受性并不一定比69岁的患者更差。治疗疗效有个体化,而不良反应更是存在个体化。只有去接受治疗,才知道会不会发生“奇迹”。随着科技的发展,传统药物剂型也在发生改变,如静脉化疗剂型更新为口服剂型,可以在家服用,使得治疗更方便,而且毒副作用也比静脉化疗轻微,患者的耐受性更好。 请高龄患者的家属朋友们一定与医生良好沟通,根据患者的病理、分期和功能状态评分,医生会分析利弊。化疗的确是能在不显著影响患者生存质量的基础上,明显延长一部分高龄患者的生存时间。不要谈化疗色变。本文系姚舒洋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
作为胸部肿瘤内科医生,在患者初次确诊为晚期肺癌,无法进行手术切除,建议患者进行全身化疗的时候,经常会听到家属说:大夫,我们先回家休息休息,等体力恢复后再来化疗。我把这作为肺癌治疗伪命题系列的第一篇是因为这后果很可怕!一部分患者会因为回家休养而失去了治疗的时机。约70%初次诊断为肺癌的患者为中晚期,没有手术治疗的机会,然而,及时的治疗是亡羊补牢,但尤未晚也!体力状态好的患者,全身治疗是最佳的选择。晚期患者通过个体化的治疗,中位生存时间已经大大提高,有一半的患者可以生存4年甚至更长的时间。所以,肺癌也被看成是一种慢性病。医生会根据肺癌患者的病理类型、疾病分期、基因表达情况和体力状态,来选择最适合的全身治疗方案,这就是量体裁衣式的个体化治疗,这能最大程度的改善患者预后以及减轻治疗的毒性反应。晚期肺癌患者多因出现症状而到医院就诊,进而确诊。患者可能会有咳嗽、咯血、发热、食欲减退、消瘦、乏力、头晕、疼痛等等。而这些症状多是由肿瘤直接或间接导致的,肿瘤不控制,症状难有改善。未经规范治疗的休养,同时是对肿瘤的“休养”。肿瘤的治疗就像其他挑战性工作一样,风险与机会并存。毋庸置疑,化疗有多种不良反应,这是患者及家属顾虑所在。而在进行全身治疗尤其是化疗之前,医生会对患者的身体状况进行评分,根据血检结果对各重要脏器储备功能进行评估。合适的患者,才会建议进行化疗。化疗的不良反应是暂时的、阶段性的,而疾病进展带来的不适是进行性加重、致命性的。一部分患者在诊断时能接受化疗,而一段休养之后,症状加重,血检之后发现肝脏功能严重损害等等无法接受化疗;或者因中心性肺癌并阻塞性肺炎,持续高热严重消耗等等。他们本可能接受治疗而延长生命,就因为犹豫风险,而错失机会。这里我们不谈那些把这句话作为托辞而拒绝治疗的患者及家属,而要提醒的是那部分希望接受积极治疗的患者和家属:不要让患者因回家“调理”,而错失了治疗机会。本文系姚舒洋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
以脑转移症状为首要临床表现的肺癌并非少见,转移灶可累及大脑、小脑、脑干等部位。据统计,肺癌脑转移约占颅内肿瘤的4%-10%,在各种脑转移癌中最为多见的是肺癌脑转移,约占1/4~1/2,远比其他癌肿如乳腺癌、前列腺癌、直肠癌、胃癌等脑转移发生率高。肺癌脑转移是肺癌患者的重要致死原因之一,1年生存率仅为10%左右,同时也是严重影响肺癌患者生活质量的原因之一。肺癌脑转移以腺癌最多见,其次为小细胞癌。 肺癌脑转移除可表现酷似“中风”外,也可表现为颅内高压症状,出现剧烈头痛(50%)、呕吐等,或表现为癫痫(40%)发作,或认知障碍(33.3%)。 除脑转移外,肺癌还可表现为神经肌肉病变,累及周围神经肌肉。这种神经肌肉病变,可出现在发现原发肺癌病灶前,或两者同时发生,病变严重程度与肿瘤大小、生长速度不一定平行,神经系统各个部位均可累及,所以临床表现多种多样。可表现为肌无力综合征,主要累及肢体近端肌肉,以后逐步向远端肌肉发展,可出现间歇性灼痛、肌肉萎缩,常被误诊为颈椎病、肩周炎、臂丛神经炎等。也可表现为周围神经炎,出现四肢末端感觉减退,呈手套、袜子分布,并逐渐向上发展,可伴有肌力减退,腱反射减弱。此外,可表现为多发性肌炎、皮肌炎,出现全身多发性肌痛、肌肉萎缩,还可发生横贯性脊髓的损害,出现截瘫。 那么肺癌为何容易发生脑转移呢?这是因为在肺血管与椎静脉之间有吻合支,癌细胞栓子进入静脉后可以通过体循环直接进入颅内,而其他部位癌肿的癌细胞栓子必须先经过肺部毛细血管方可进入体循环到达脑部;其次,肺部血管和淋巴管网丰富,肺癌细胞容易进入肺血管床;研究还表明肺癌具有嗜神经组织的特性,对中枢神经系统有特别的亲和力。肺癌转移与其他恶性肿瘤转移最大的区别在于:肺毛细血管床的第一次阻滞及滤过,其他肿瘤往往先发生肺转移,然后才发生脑转移,但肺癌却没有这个重要的脑转移形成的阻碍过程,所以肺癌脑转移的血行转移过程比较快捷。肺血管与椎静脉间存在吻合支,脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑。
(一)无法接受根治性手术的肺癌:“治不好” 肺癌是男性发病率最高、女性发病率第二高的肿瘤,而就死亡率来说,无关性别,无出其右,稳居癌症致死原因的榜首。即使在肿瘤筛查日益重视的现在,约70%的肺癌病人一发现已是中晚期,失去了根治性手术的机会。 根治性手术对病人来说,真有那么重要吗? 不同分期的接受根治性手术切除肺癌病人的5年生存率可是天差地别:I期为80-90%,II期为60-70%,III期为40-50%,无法手术切除的病人不超过20%。数据背后的情况更揪心,对于无法手术切除的病人来说,包括化疗在内的抗肿瘤治疗是生命不息治疗不止的状态,这意味着病人自己和家人的身心巨大投入。而经过手术切除的病人在手术之后到疾病复发之前有一段岁月静好的时间,更重要的是,对于一部分病人来说,手术切除后获得新生,肺癌彻底被治好了。所以说,手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌最重要的方法。I期和II期病人在没有手术禁忌的情况下,手术治疗没有争议;而一部分局部晚期的III期肺癌病人面临手术切除难度大,根治可能性小的为难情况。 (二) 新辅助免疫治疗助力:降期手术,治愈可期 PD-(L)1单抗的出现,把肺癌治疗由靶向治疗时代带入了免疫治疗时代,已经证实一部分晚期无缘靶向治疗的肺癌病人因此而实现了长期生存,甚至临床治愈。那它们能否使一部分不可手术的病人获得手术机会,使一部分可手术的病人获得更好的生存呢? 从2018年开始,诸多肺癌新辅助免疫治疗相关的国际临床试验数据公诸于世。诚如一位研究者所感:小伙伴们被惊呆了!在第一项免疫单药新辅助治疗的研究中,20名最终手术切除的病人中,9人的肿瘤实现显著病理学缓解(90%以上的肿瘤细胞被杀死),甚至有2例肿瘤中完全见不到癌细胞! 之后的免疫联合化疗的研究结果就更为惊艳:西班牙开展的试验目前入组了46名病人,术前使用3个周期的新辅助免疫联合化疗的治疗,在已做完手术的30例病人里,24人实现了病理学显著缓解,其中18人的肿瘤中找不到癌细胞! 新辅助治疗的试验大多在欧美开展,中国自己的数据还在积累中,我们不由憧憬,也许, 像靶向治疗时代的EGFR小分子靶向药一样,中国病人可能受益更多呢?毕竟在晚期肺癌研究中,已经见到中国病人亚组的预后优于整体人群的小火苗。 (三)积极评估,多学科无缝衔接,最新的治疗就在这里…… 如果还觉得国外临床试验和最新的研究成果遥不可及,那就太低估了科技的力量和我们的软硬实力。在实际工作中,我们选择可能从免疫新辅助治疗中获益的II-III期局部晚期非小细胞肺癌病人进行治疗。胸外科、肿瘤内科和放疗的无缝衔接,对肺癌病人进行全程规范安全地治疗,是长生存的保障。下面分享两个我们的病例: 58岁中年男性,因“间断性咳嗽咳痰5个月”就诊,发现左肺下叶占位并纵隔肺门淋巴结肿大。穿刺病理为鳞癌。由于纵隔淋巴结融合成团且与大血管密不可分,手术难度大且达到根治的可能性小。我们遂给予2周期免疫联合化疗的治疗,疗后复查显示原发灶明显减小(可以看出,用药后“肿瘤”的样子发生了巨大的改变,已经不像一个实体肿瘤了),肺门和纵隔淋巴结明显缩小减少。更神奇的是,免疫治疗前显微镜下看到的张牙舞爪的肿瘤细胞,在治疗后几乎全部被小个子的免疫细胞所替代,仅剩小灶性肿瘤细胞。22枚淋巴结,也仅一枚肺门淋巴结里能找见肿瘤的痕迹。就这样,顺利降期,病人得到根治性手术,他得到更长生存的可能性大大提高。 45岁中年男性,吸烟23年,因“咽喉不适”就诊。CT发现左上肺癌并纵隔淋巴结转移。肿瘤经皮肺穿刺病理为浸润性腺癌,临床分期IIIa期。给予2周期免疫联合化疗后,CT评估原发病灶消失,纵隔淋巴结明显缩小。顺利完成手术,术后病理提示肺组织内见大片坏死, 大量淋巴细胞及吞噬细胞浸润,支气管短短及血管断段未见癌,考虑为肺腺癌治疗后完全病理缓解,清扫的淋巴结也均未见到肿瘤细胞,术后病理证明该病人达到了“治愈”。 总结 肺癌成为慢性病是几代人努力的结果,很显然,这不是终点。现在,新辅助免疫治疗帮助一部分肺癌病人,达到完全或主要病理缓解,是梦想照进现实的开始。即使还有诸如用药次数和手术时机的最佳选择,免疫药物和化疗药物的最佳配伍,优势治疗人群的选择等等问题有待解决,我们有充分的理由,开放而坚定地接受免疫新辅助治疗,在未来的工作中解决现在的问题,陪伴和期待更多的肺癌病人达到“治愈”。
忙碌而琐碎的临床工作常常让我“无暇”去关注那些患病者背后的故事,但我知道,我是担心自己被他们那些真实而又温暖满溢的感情所影响,而无法挽救他们于病痛的遗憾,必定会影响我的情绪,我也怕那些愤怒和酸涩的故事,那些会让我担负上无力承载的郁闷低沉情绪。所以,用厚厚的壳包住自己的心,冷静客观理智的工作,不去了解背后的故事,不去体味别人的酸甜苦辣。但我知道这是不现实的,在交流中,总有一些故事让我忍不住听从内心的呼唤,去体会那份人间的情感。 随着科学的进步、药物治疗的更新,有些患病者的生命显著延长,而和慈善项目给予的支持则给了更多人更多的希望,今天分享的这两个故事,都让我看到了他们的另一面,时不时让我潸然而下。虽然故事的主人公已经不在了,可那些感情时常萦绕在我的脑海中,感同身受。 以前她是我的“天使”,现在她是我的“小公主我第一次见到叔叔阿姨是在十年前的一个早晨,他们寥寥数语的对话,就能让人感受到那满溢出来的感情和温暖。当时叔叔刚刚结束职场的生活,光荣退休,刚刚开始和阿姨一起享受着幸福的时光。然而,就在这时,阿姨被诊断为晚期肺癌。肿瘤没有靶向药物可以作用突变,只能选择常规化疗,6周期的化疗效果不错,疗效评价稳定。 虽然当时美国非小细胞肺癌指南已经推荐力比泰的维持治疗,但是,每次费用高达2万元的力比泰让他们的家庭无法维持下去,加上当时稳定的病情,阿姨选择了暂停治疗,定期观察。 然而,在阿姨停止治疗后的第七个月,常规的复查发现已经有了多发脑转移。考虑到之前治疗的有效性,决定还是用原方案,更重要的是,力比泰慈善赠药项目也开始了。两个周期后的评价是部分缓解,所以继续使用,可遗憾的是,这时阿姨的症状开始加重,经影像学证实,最不想看到的事情发生了,疾病开始进展了。阿姨与疾病斗争持续了3年,叔叔一直都陪伴着她,忙前忙后端茶递水。病痛的折磨使得阿姨常常难以控制的情绪,而叔叔总是首当其中,但叔叔每次都温柔以待,就像宠溺着一个小孩子。 叔叔有一次对我说:“之前工作的时候,我的衣食住行都是阿姨照顾着,我连饭都不会做,现在她生病了。虽然没法替她受罪,但我可以把她宠成小公主。” 奇迹,我们一起创造大姐的病一发现就很严重,患病不就出现了意识障碍。在签了病危通知书的情况下吃上了药,并做了脑部的放疗,在不到1个月的时间里,病情竟然奇迹般地好转了。 这次疗效维持了1年多,然而大姐又开始间断地犯迷糊了。大哥很敏感的发觉到不对劲,于是再次选择化疗开始了力比泰联合卡铂的治疗,给力的是,大姐的病情很快得到了控制,另一个好消息是,她顺利地加入慈善项目,这一项目帮助她走了近3年,又一次地创造了奇迹。 大哥把工作完全停止,专心陪伴大姐。之前也都是大姐操持着家里的一切,他一心扑在工作上,连家都很少回。现在大姐得病了,“一切皆可为你放下,只盼带你闯过一关又一关关,创造一个又一个奇迹,牵着你的手走的更久一些”。 大姐状态好的时候会开心地撒娇地叫住我,向我问好,让我看她的红裙子漂不漂亮。看她那一脸的幸福,我也受到感染,觉得生活真美好。 在工作中,我们会时不时地被这样的感情和奇迹所温暖。随着越来越多患者和家庭因为慈善项目而感受到生的希望和快乐,我们作为参与者也由衷的感谢项目组的工作。
随着越来越多的人进行健康体检,发现肺占位,尤其是双肺小结节的人越来越多。细心的朋友能看到,这里,我没有说患者, 因为肺小结节,或者说肺结节可不一定就是肺癌,可以说,大部分不是肺癌。下面简单说几种情况: 双肺多发实性小结节双肺多发小结节,尤其是密度高的,甚至是完全钙化的病灶,一般为陈旧性结节。换句话说,以前已知或未知的情况下,肺部感染过,康复后留下的小的"疤痕"。这种陈旧性结节不会消失不见,最好的结局就是完全钙化,变得像骨头一样坚硬,里面没有活的细胞,是钙盐沉积形成的。 磨玻璃样肺小结节还有一种情况是像磨玻璃一样,有着朦胧的虚虚的影子。它就没有上面讲的结节那么实在,完全没有实性成分或者只有一部分实性成分,变得狡猾了。这种磨玻璃的小结节可能观察几年都没有太大的变化。但是这其中有一部分手术切除后,病理提示是原位癌或者是早期浸润癌。对于这样的患者,我们会建议定期随诊,必要时手术切除。有些患者可能会同时发生好几处相似的磨玻璃样病灶,都是原位癌,但并不是转移而来,是互不干扰,各自生长的。这种情况的病灶切除后,患者的预后非常好,原位癌几乎可以看作是良性病变。但是出现早期 浸润的情况的话,还是要多加小心,即使手术切除 后,亦不能放松警惕。 单发带毛刺的肺结节出现这种情况,我们会更为慎重。建议做加强 CT,肺代谢性检查。但是这些都不是确切的诊断。有一部分患者,我们会建议规律抗感染治疗1个月,再次复查再决定下一步检查。有一部分,我们会直接建议进行有创的检查,俗话说就是对身体会造成轻度损伤的检查。因为这时,医生不管是通过CT引导下经皮肺穿刺、气管镜、 超声内镜引导下的经支气管针吸活检、胸腔闭式引流、还是胸腔镜胸膜活检术,都是要把病灶组织取出来,送病理科检查,这个结果才真正能告诉 我们,这个 结节到底是什么东西。 带着"肺癌"标签的结节还有一部分患者的肺部表现带有更明显肺癌 的标签。有原发灶,多发纵膈和肺门淋巴结 肿大,或者还有大量胸腔积液并胸膜增厚,肺内多发类圆形结节(肺转移瘤的典型表现)。即使这样的情况也请一定到医院就诊,进行进一步的检查,明确了病理,才能针对性的治疗。不是晚期肺癌就没法治了。现在越来越多的晚期肺癌患者能五年、七年甚至更长时间的带瘤存活。 发现肺结节,一定及时就诊于如胸外科、呼吸科、肿瘤科 等专科。医生准确规范的检查和讲解 ,能解除疑虑,以更好的状态投入工作和生活。不要拿连病都算不上的小结节吓唬自己,也不要耽误了通过诊断治疗能改善生活质量延长生命的恶性结节。 本文系姚舒洋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺纹理是指胸部影像检查时看到的从肺门向肺野外围延伸的放射条状阴影。它主要由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。X线胸片上肺纹理增多,主要见于以下几种情况:(1)支气管性肺纹理增多:表现为肺纹理粗细不匀,其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影,常见于慢性支气管炎、支气管扩张等。(2)血管性肺纹理增多:肺纹理粗大,从肺门向肺内保持血管走行的特性,常伴有心脏增大的表现,主要见于风心病、先心病等。(3)淋巴性肺纹理增多:肺纹理在两肺内呈纤细的网状,常见于尘肺、癌性淋巴管炎等。(4)吸烟性肺纹理增多:显示双肺纹理增多,但走行正常,主要是由于长期吸烟引起的炭末沉着症所致。(5)生理性肺纹理增多:主要见于老年人和肥胖者。前者是由于老年人肺间质相对较丰富,从而在X线胸片上显示肺纹理增多;后者是由于受检者体质肥胖,皮下脂肪增多,导致X线吸收增加,从而引起胸片上肺纹理增多的假象。X 线成像是一个复杂的过程。它不仅与人体组织之间的密度和厚度有关,而且取决于拍片时的X线剂量、X线穿透力、X线投射角度和距离、胶片的感光效应、洗片药液的效能和温度及时间等等。在拍片、洗片过程中,任何一个环节的变化均可影响X线片的质量,造成肺纹理增多的现象。另外,阅片医生如果经验不足,也容易误将正常胸片报告为肺纹理增多。由此可见,引起肺纹理增多的原因很多,既可以是病理性的,也可以是生理性或技术性的。一般说来,孤立地报告肺纹理增多,共临床价值不大。只有认真分析肺纹理增多的性质,并与其他X线表现和临床情况及技术条件结合起来综合考虑,才能得出正确的结论。